大型的尿路結石必須開刀取出十分麻煩,醫師呼籲最好有結石現象就即刻治療。


 

 

反覆打石子究竟是醫師打不好,還是病患體內的結石太頑強?震波碎石因侵入性低、安全性高,已成為除結石的首選,不過,許多病患都有反覆打石頭的經驗,療效引起部分患者質疑。醫師指出,震波碎石雖方便安全,但有一定的適用範圍,結石太大、部位太高,都不宜硬打,以免徒勞無功。

「打石子免開刀」、「門診處理免住院」,震波碎石風險低,已成為治療結石的主流療法,臺北榮總泌尿外科醫師張延驊指出,震波碎石問世以來,腎結石、輸尿管結石患者需接受外科手術的比例已降到5%以下,顯示大部分患者的結石確可用震波碎石機「打掉」。

結石盛行率約3-5%,男多於女,所有結石均在腎臟腎小管形成,隨著尿液排出過程易在腎盞、腎盂、輸尿管等較狹窄處附著,6成患者體內的結石多可自行排出,而許多民眾在接受健康檢查時才發現有結石,一般而言,如果無任何不適症狀,小於0.5公分的結石有機會自行排出,只需定期觀察,並不需要積極治療。

震波碎石大顆結石打不掉

為何仍有不少患者得打2、3次石子,有人打石子次數甚至超過10次以上?這種現象可能與醫病雙方都有關,部分醫療院所為減輕患者打石頭的疼痛感,並標榜門診處理、方便迅速,會將震波能量調低,不過,如此一來也使震波碎石的強度打折扣,無法一次見效;另外,臨床上發現,部分患者結石外殼粘連嚴重,如同蛋殼一般,明明結石已碎,由於外殼包覆仍無法排出。

臺北振興醫院泌尿科主任王曉暹指出,門診中確實有部分患者曾在他院打過2、3次石子無效轉而求醫,深究原因除了與醫師未瞄準「目標」或結石太大硬打外,而部分代謝異常患者也有結石反覆發作的現象,甚至半年、1年就得打一次石頭;目前醫界已知,副甲狀腺機能亢進患者常有血鈣異常症狀,對於反覆結石患者通常也會轉介做內分泌相關檢查,以找出結石復發原因。

震波碎石雖然安全,但反覆打石頭仍可能影響腎臟功能,為避免濫用,泌尿科醫學會已訂出震波碎石治療方針,強調2公分以下腎結石、1公分以下輸尿管結石以震波碎石治療效果最好,另外,在輸尿管中下段結石以震波碎石加上地心引力,也較容易排出,治療效果較佳;一旦結石超過2.5公分或屬鹿角狀結石,震波碎石都非治療的第一選擇,病患不宜因畏懼手術而迷信打石頭。

震波碎石給付擬減半 

健保局近日有意將震波碎石給付腰斬一半,引起泌尿科醫師群起反彈。泌尿科醫學會強調,自購儀器或採「外包」者醫療成本差異大,健保局大砍給付對醫學中心並不公平;也有醫師認為,給付影響醫療行為,若健保調降打石頭給付,將誘發醫師以輸尿管鏡手術取代震波碎石,最終受害的還是病人。

震波碎石給付是「暴利」?目前健保給付首次震波碎石金額為27850元、第2次則是20250元,但近年來不斷有人質疑震波碎石儀器降價,引進大陸或以色列製的低價機型,甚至提出「成本價」僅5~8千元,調降給付聲浪愈來愈大。泌尿科醫學會秘書長張延驊坦承,各醫院震波碎石成本價差極大,舉醫學中心為例,多是自行採購儀器,醫院必須負責儀器操作、維修;但不少中、小型醫院則採「外包」制或與廠商合作,由廠商提供碎石機及操作人員,醫院只提供病人及場地,收入再由雙方拆帳,成本極低。甚至有少數醫師只負責轉介病人打石頭,收取「人頭費」,等於是無本生意。

他指出,健保局有意將震波碎石給付大砍43%,不論醫療品質好壞「單一價」對醫學中心很不公平。因此,泌尿科醫學會已提出建議案,建議將震波碎石給付金額區分為醫師費、不計價藥材及房屋設備折舊等部分,醫師費及藥材費固定,但折舊費用部分則依各醫院不同狀況給付不同金額,才能反映醫療成本。

根據泌尿科醫學會統計,國內醫療院所購買的震波碎石機累計已達157台,每年申報的案例數超過5萬件,三軍總醫院外科部主任孫光煥指出,國內震波碎石機密度很高,數量近飽和,而健保局此時腰斬震波碎石費用將對泌尿科生態造成大地震。

振興醫院泌尿科主任王曉暹指出,震波碎石每例給付2萬多元看似豐厚,真正進入醫師口袋的只有2~3千元,而醫師每做一個輸尿管鏡手術可獲1萬2千元,若健保大砍震波碎石給付,將誘使醫師以輸尿管鏡取代震波碎石,建議病患接受手術,真正受害的還是病患。

預防「結石街」 夏天多喝水

夏天是腎結石復發的高峰期,醫師提醒,太大的結石接受體外震波碎石,可能造成結石成串堆在輸尿管的「結石街」現象,有人的結石街長達10幾公分,可能引起排尿困難、感染等問題。醫師表示,最好別讓結石養大,早期發現、早期治療,接受震波碎石後多喝水、定期複診,可避免結石街形成。

一名50幾歲男子被發現有顆3公分大的腎結石,由於害怕接受較具侵襲性的內視鏡碎石術,他只願做較溫和的體外震波碎石,醫師評估這麼大的結石做震波碎石,肯定產生小碎石堵塞輸尿管,果然治療後,患者體內的碎石結成了10幾公分的「結石街」,男子再次接受震波碎石及輸尿管內視鏡碎石術,才將剩下的小石頭去除。

書田診所泌尿科主任洪峻澤表示,結石街是接受體外震波碎石後,結石成串堆在輸尿管無法排出的情況。2公分以上的腎結石,若接受體外震波碎石容易產生結石街,另外,輸尿管狹窄或治療前未放置輸尿管導管的患者也容易發生。

結石街可能使患者感到疼痛、出血,可能還因此感染,引起尿流阻塞、水腎,導致腎功能受損。結石街的治療方式常需合併多種治療,除了再次體外震波碎石外,常需經由輸尿管內視鏡做體內碎石手術。洪峻澤提醒,碎石治療完後,應多喝水及定期複診,觀察結石是否順利排出,以減少結石街產生。

洪峻澤表示,腎結石治療有三種方法,小的結石可用體外震波,大於2公分的腎結石,體外震波碎石術前應先放置輸尿管導管,以免結石街堵塞輸尿管,再大的結石應採腎臟內視鏡碎石術,若結石超過5公分則應考慮手術治療。